jueves, 23 de febrero de 2012

Diagnóstico

El diagnostico debe plantearse ante un recién nacido con clínica compatible; es de gran ayuda la valoración de la presencia de factores de riesgos maternos en la sepsis temprana y de procedimientos invasivos.
            Antes de realizar una terapia antibiótica empírica es necesario realizar exámenes diagnósticos dirigidos a precisar la etiología y confirmar el diagnostico. El diagnostico etiológico se basa en el aislamiento de un germen patógeno en un liquido corporal habitualmente estéril.
HEMOCULTIVO
            Considerado el “patrón de oro” para el diagnostico de sepsis. La positividad del mismo es mayor cuando se toma 0.5 cc de sangre en condiciones estériles de una vena periférica y mejora mucho la sensibilidad cuando se toman dos muestras de venas distintas. Si se sospecha sepsis relacionada con  catéter debe realizarse cultivo simultáneo de sangre obtenida del catéter, siendo de ayuda el cultivo de la punta del catéter si se retira este, y el cultivo de la conexión y del exudado cutáneo de la zona de inserción.
LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)
            El análisis de LCR es importante porque 20% a 25% de la sepsis neonatales se asocian con meningitis. Este procedimiento debe ser postergado si existe inestabilidad hemodinámica o diátesis hemorrágica. Es importante determinar si existe afectación meníngea para calcular la dosis, el tipo de antibiótico y la duración del tratamiento, por lo que debe practicarse una punción lumbar en cuanto las condiciones clínicas del neonato lo permitan.


UROCULTIVO
             La muestra se obtiene por cateterización de la uretra. La presencia de bacterias o leucocitos hace necesaria la instauración de antibioticoterapia precoz y la evaluación anatómica de riñones y vejiga mediante una ecografía renal. El urocultivo en neonatos de menos de 72 horas de vida tienen baja sensibilidad (0.5% en < 24 horas)  y en ausencia de anomalías anatómicas conocidas no está recomendado; sin embargo, obligatorio en los neonatos evaluados por sepsis intrahospitalaria.
CULTIVO DE EXUDADOS
            Tiene valor orientador en la etiología de la sepsis temprana. Su positividad indica contaminación, pero tres o más cultivos positivos para el mismo germen, en presencia de clínica séptica y hemocultivo negativo, es de gran valor para identificar el germen responsable.

Síntomas

La infección en el RN puede simular cualquier otra enfermedad.  La capacidad del recién nacido para responder al estrés es limitada, por lo que, el rechazo al alimento, la succión y el llanto débil pueden ser manifestaciones iniciales de sepsis.
            Las características más destacadas son:
            Generales: rechazo al alimento, inestabilidad térmica, letargia, irritabilidad y escleredema.
            Respiratorias: apnea, taquipnea, quejido, aleteo nasal, tiraje y cianosis.
            Afectación del SNC: irritabilidad, escasa actividad espontanea,     respiración irregular, hipotonía, tremor, fontanela abombada y convulsiones.
            Gastrointestinales: distensión abdominal, diarrea, anorexia, vómito y hepatomegalia.
            Hemáticas: esplenomegalia, palidez, petequias, púrpura, hemorragia, anemia, trombocitopenia, leucocitosis y leucopenia.
            Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia, bradicardia y cianosis.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo implicados en sepsis neonatal reflejan el estrés y la enfermedad del feto al momento del parto, a la vez que el ambiente uterino que lo rodeó.
            Estos incluyen la colonización materna con EGB (especialmente si no se realizó profilaxis durante el trabajo de parto), RPM[1], prolongada de membranas (>18 horas), la prematurez, la infección del tracto genitourinario materno y la corioamnionitis.
            Existen otros factores de riesgo asociados con la sepsis de origen temprano. La sepsis de origen tardío se asocia con los factores de riesgo como prematurez, cateterización venosa central (duración > 10 días), uso continuo de CPAP nasal, uso de bloqueadores H2 y la  utilización de sondas orogástricas para nutrición enteral.
ESTADO MATERNO FRENTE AL EGB
            La causa más común de sepsis bacteriana neonatal es el EGB. El EGB coloniza el tracto gastrointestinal materno y el canal de parto. Cerca de 30% de las mujeres tienen colonización asintomática con el EGB durante su gestación.
            Las mujeres con alta colonización por EGB, y cultivos positivos permanentes tienen un riesgo más alto de transmisión perinatal. A su vez, una alta colonización a las 23 y 26 semanas de gestación está asociada con prematurez y bajo peso al nacer. La quimioprofilaxis intraparto de mujeres con cultivos positivos para EGB ha demostrado disminuir la transmisión del organismo durante el parto.


RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
            Puede ocurrir en respuesta a una infección del tracto urinario o del canal de parto no tratado, consumo de cigarrillo y también está asociada con partos prematuros, y sangrado uterino durante la gestación.
            Cuando las membranas han permanecido rotas por más de 18 horas, el riesgo de sepsis en el neonato se aumenta 10 veces hasta una tasa de 1% para sepsis probada y 2% para sepsis sospechada.    
            Cuando las membranas se rompen antes de la semana 37 de edad gestacional y existen un periodo largo que precede al nacimiento, la probabilidad de que el recién nacido se infecte se incrementa. El riesgo de sepsis probada de RPM en el neonato pretérmino aumenta a4% -6%. La relación entre la duración de la ruptura de membranas y la infección neonatal esta inversamente relacionada con la edad gestacional. Por tanto, mientras más prematuro sea el neonato y exista un mayor tiempo entre la ruptura de membranas y el parto, la incidencia de sepsis neonatal es mucho más alta.
PREMATUREZ
            Los prematuros requieren procedimientos invasivos, como cateterización umbilical e intubación. La prematurez puede estar asociada con otras infecciones como citomegalovirus (CMC), herpes virus (HSV), Hepatitis B, toxoplasmosis, Mycobacterium tuberculosis, Campylobacter fetus y Listeria monocytogenes.




CORIOAMNIONITIS
            La relación entre corioamnionitis y otras variables de riesgo para sepsis es fuerte. Existe una sospecha clínica de corioamnionitis ante la presencia de fiebre mayor a 38ºC con dos o más de los siguientes hallazgos: taquicardia fetal, dolor uterino, presencia de líquido fétido y un recuento leucocitario materno aumentado.
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS MATERNA
            La bacteriuria por EGB es un factor de riesgo para sepsis. Las infecciones de las vías urinarias de cualquier etiología aumentan el riesgo de sepsis en el neonato.
OTROS FACTORES DE RIESGO
            Asfixia perinatal, sexo masculino, olor fétido del liquido amniótico o del recién nacido.


[1] Ruptura Prematura de Membranas

Clasificación

Según el mecanismo de transmisión existen dos tipos de infección: Sepsis de transmisión vertical o sepsis temprana, y sepsis de transmisión nosocomial o sepsis tardía.
            Sepsis temprana: la clínica suele iniciarse antes de las 72 horas de vida o antes de los primeros 7 días. La sepsis temprana es causada por microorganismos provenientes de la madre, la vía de infección puede ser transplacentaria o por infección ascendente del canal vaginal, causada por microorganismos que colonizan el tracto genitourinario materno.
             La adquisición de estos microorganismos ocurre durante el paso a través de un canal de parto colonizado al momento del nacimiento, por aspiración del líquido amniótico contaminado o por infecciones ascendente luego de una ruptura precoz o prolongada de membranas.
            Los gérmenes más comunes en la sepsis temprana incluyen Estreptococos del grupo B, la Escherichia coli (E.coli), Haemophylus influenzae y la Listeria monocytogenes.
            Sepsis tardía: ocurre entre las 72 horas y los 90 días de vida, aunque puede comenzar antes, y siempre se constata algún factor de riesgo relacionado con el empleo de procedimientos invasivos de diagnostico o tratamiento. El espectro de patógenos responsable es diferente y es producida por microorganismos procedentes del entorno hospitalario, sobre todo en UCIN

Etiología

La etiología es fundamentalmente bacteriana:
·         Staphylococcus aureus
·         E.coli
·         Estreptococos del grupo B
·         Haemophylus influenzae
·         Estafilococo Coagulasa Negativo
·         Listeria monocytogenes
·         Klebsiella pneumoniae
·         Pseudomona aeruginosa
·         Serratia
·         Acinetobacter
·         Chlamydia pneumoniae
·         Enterobacter aerogenes

¿Que es?

S
e denomina Sepsis neonatal síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica. Se confirme al aislarse  en el hemocultivo u otro líquido estéril, bacterias, hongos o virus y que se manifiestan dentro de los primeros 28 días de vida.